Обучение ONLINE

С подозрением на новообразование орбиты ребенок проконсультирован в специализированной офтальмологической клинике, где 07.08.02 г. была проведена биопсия опухоли правой орбиты. При цитологическом исследовании полученных препаратов определялись клетки злокачественной круглоклеточной опухоли, происхождение которой оценить не представлялось возможным. Гистологически препарат представлен деформированными фрагментами фиброзной ткани с разрастанием злокачественной мелко-круглоклеточной опухоли. Иммуногистохимически была выявлена экспрессия большинством опухолевых клеток общего лейкоцитарного антигена (CD45), некоторыми клетками – виментина. Иммуноморфологическая природа опухоли вызывала сомнения, в связи с чем было проведено ИГХ-исследование с антителами к десмину, синаптофизину, могенину. Реакция оказалась отрицательной. Отсутствие антигенов нейробластомы позволило исключить последнюю. Выполнена повторная пункция образования правой орбиты, в препарате присутствовали дистрофически измененные, причудливой формы гиперхромные ядра, образующие скопления, погруженные в межуточное вещество, что позволяло предположить рабдомиосаркому. Больной К. был направлен в НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» РАМН для дообследования и лечения.

В сентябре 2002г. при поступлении в НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» РАМН ребенок предъявлял жалобы на снижение зрения правого глаза и экзофтальм (Рисунок 1).

Рисунок 1. Внешний вид больного К. до начала лечения

При осмотре подвижность правого глазного яблока ограничена во всех направления; диплопия; выраженный экзофтальм со смещением книзу и кнутри; отек и гиперемия век. У наружной спайки век – послеоперационный рубец около 3 см. В верхненаружном отделе орбиты пальпировалось объемное образование размером 3х5см, плотной консистенции, уходящее вглубь орбиты и смещающее глазное яблоко книзу, кнутри и кпереди. Отмечены хемоз и застойная инъекция конъюнктивы, признаки трофического кератита с формированием помутнения роговицы. На глазном дне: диск зрительного нерва гиперемирован, границы размыты, вены расширены, извиты, перипапиллярный отек сетчатки. Левый глаз без особенностей. Показатели общего и биохимического анализов крови при поступлении были без патологических изменений.

По данным РКТ опухоль увеличилась в 2 раза и 17.09.02г. в ретробульбарном пространстве правой орбиты определялась мягкотканная опухоль 7,0х4,5см, смещающая глазное яблоко кпереди и вниз. Опухоль занимала мышечную воронку и достигала отверстия выхода зрительного нерва, верхней и нижней глазничных щелей без признаков распространения опухоли в полость черепа. Через нижнюю глазничную щель образование достигало подвисочной ямки (Рисунок 2).

Рисунок 2. Рентгеновская компьютерная томография черепа больного К. до лечения.

По данным рентгенологического исследования и УЗИ-признаков поражения органов средостения, брюшной полости, периферических лимфатических узлов отмечено не было. По данным радиоизотопного исследования с 67Ga (05.09.02г.) отмечалось повышенное накопление радиофармпрепарата в верхнем и нижненаружном отделах правой орбиты. При гистологической оценке новообразования орбиты, полученной в ходе повторной биопсии (октябрь 2002г.), обращали на себя внимание присутствие фиброзной соединительной ткани с выраженным разрастанием сосудистой сети, лимфоидные клетки мелкого и среднего размера с неправильными округлыми ядрами. Тонкодисперстной структурой хроматина. Высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Ядрышки неразличимы. Видны фигуры митоза в умеренном количестве. В пределах небольшого кусочка ткани – морфологические признаки ангиоцентрического роста опухоли, коагуляционные некрозы обнаружены не были (Рисунок 3).

Рисунок 3. Гистологический препарат опухоли орбиты. Окраска гематоксилином и эозином. Х.400

Для верификации варианта НХЛ проведено ИГХ-исследование с использованием антител к CD2, CD3 (клон ?), CD16, CD20, CD57, TIA-1, TCR (?F1), TCL-1, TdT, MPO, перфорин, ВЭБ.

Клетки опухолевого инфильтрата экспрессировали CD56, CD57, часть клеток – CD2+, TIA-1+. С другим маркерами реакция была отрицательной. В препарате в виде небольших скоплений располагались В-клетки (CD20+), Т-клетки (CD2+, CD3+, CD4+, TCR(?F1)+) (Рисунки 4.1- 4.5).

Рисунок 4.1. Экспрессия опухолевыми клетками CD57 (иммуноферментный метод). Х250

Рисунок 4.2. Экспрессия Т-клетками реактивного микроокружения TCR (? F1). Опухолевые клетки негативны (иммуноферментный метод). Х250

Рисунок 4.3. Экспрессия Т-клетками реактивного микроокружения CD3 (клон ?). Опухолевые клетки негативны (иммуноферментный метод). Х250

Рисунок 4.4. Экспрессия частью опухолевых клеток CD2 (иммуноферментный метод). Х250

Рисунок 4.5. Экспрессия опухолевыми клетками TIA-1 (иммуноферментный метод). Х400

Иммунологическое исследование опухолевой ткани орбиты на замороженных срезах методом иммунофлюоресценции позволило определить лимфоциты, которые несли на своей поверхности CD45, в опухолевых клетках реакция с CD45 регистрировалась как слабоположительная. Клетки опухоли интенсивно экспрессировали CD56, в то время как экспрессия TCR?/? не определялась. Т-клетки формировали небольшие скопления и экспрессировали CD5, CD7, CD2, CD3, CD4, TCR?/?. В-клетки представлены в виде небольших групп и характеризовались экспрессией CD19, CD37, CD20. Отдельные гистиоциты несли на своей поверхности CD163, сегментоядерные клетки – CD15. Клетки макрофагального ряда, положительные в реакции с CD68, CD13, CD33, располагались дискретно, образуя небольшие скопления в препарате. Были проведены реакции с дополнительными антигенами: CD10 – не определялся на клетках опухоли, СD38 – мономорфная положительная реакция на лимфоидных и опухолевых клетках, CD23 и CD30 – не экспрессировались. Большинство клеток несло антиген HLA-DR. Антиген CD34 был положителен на клетках эндотелия сосудов. По данным цитологического исследования костного мозга и спинно-мозговой жидкости специфического поражения выявлено не было. Данные клинических, иммуноморфологических и инструментальных методов исследования позволили установить диагноз NK/T-клеточной лимфомы, назальный тип с поражением правой орбиты, I стадия

С 08.10.02г. начато лечение по протоколу для не-В-клеточных лимфом ALL IC-BFM 2002 (преднизолон, винкристин, L-аспарагиназа и доксорубицин). После окончания 1-й фазы протокола I отмечено сокращение размера образования примерно в 2 раза, улучшение зрения (Рисунок 5).

Рисунок 5. Внешний вид больного К. после окончания 1-й фазы протокола I ALL IC-BFM 2002

По данным УЗИ от 17.10.02г. правое глазное яблоко смещено медиально и кпереди. В латеральных отделах орбиты определялось эхо-неоднородное образование, преимущественно паренхиматозной плотности, размером 3,4х2,3х2,5 см, которое распространялось в ретробульбарное пространство. Контуры опухоли четкие на всем протяжении. Лечение по протоколу ALL IC-BFM 2002 было продолжено и проведена 2-я фаза терапии (циклофосфамид, цитарабин, 6-меркаптопурин). После окончания ПХТ отмечено дальнейшее уменьшение опухоли правой орбиты до 2,9х2,1х2.5 см. по данным УЗИ от 12.11.02г. Таким образом, после завершения протокола программы ALL IC-BFM 2002 у ребенка оставалось объемное образование в правой орбите. Что послужило поводом для перевода больного в группу высокого риска.

С 05.01.03г. начат блок HR1 (дексаметазон, винкритин, метотрексат, циклофосфамид, цитарабин, L-аспарагиназа), а с 22.01.03г. по 26.04.03г. были проведены блоки HR2, HR3, HR3. При офтальмологическом осмотре 15.04.03г. сохранялся незначительный экзофтальм со смещением глазного яблока кнутри. Движения последнего сохранены в полном объеме. Пальпаторно по краю орбиты справа опухолевое образование не определялось Репозиция глазного яблока в орбиту не затруднена. Левый глаз без видимых патологических изменений. По данным РКТ от 08.05.03г. отмечена выраженная положительная динамика в виде уменьшения опухолевого узла наружных отделов правой орбиты до 1,7х1,1 см. Признаков распространения опухоли на височную и крылонебную ямки не выявлено. После окончания ПХТ и полного восстановления показателей периферической крови с 16.05.03г. начата лучевая терапия краниального отдела (СОД 12 Гр, РОД 2 Гр) с последующим облучением правой орбиты (до СОД 36 Гр при РОД 2 Гр). Опухоль правой орбиты по данным УЗИ, проводимого в динамике (Таблица 1), постепенно регрессировала, и в январе 2003 г. констатирована полная ремиссия опухолевого процесса. Остаточное образование расценено как фиброзное изменение тканей орбиты, поскольку при радиоизотопном исследовании с 67Ga накопления РФП в тканях правой орбиты не отмечалось.

Таблица 1

Размеры объемного образования правой орбиты больного К. в процессе лечения и динамического наблюдения

Согласно протоколу терапии, до ноября 2004г. больной получал поддерживающее лечение 6-меркаптопурином и метотрексатом. С 2004г. ребенку выполняются плановые обследования с периодичностью 1 раз в год, до настоящего времени (01.06.14г.) признаков рецидива опухоли нет, что позволяет констатировать продолжающуюся первую полную ремиссию экстранодальной NK/Т-клеточной лимфомы назального типа.

Приведенный клинический пример свидетельствует, какой длительный путь до установления правильного диагноза проходят больные с крайне редкими лимфопролиферативными заболеваниями, насколько важно правильное установление диагноза с учетом классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ (2008г.) для проведения успешного лечения. В приведенном клиническом случае правильный диагноз был установлен спустя 4 мес. после появления у больного первых жалоб. Сложная и неоднозначная иммуно-морфологическая картина опухоли заставила провести повторную биопсию, а детальный анализ гистологической картины опухоли с постановкой расширенного иммуногистохимического диагностического алгоритма позволили установить диагноз редкой экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы назального типа. Особенностью нашего случая было отсутствие поражения носовых пазух, кожи, что часто встречается при экстранодальной NK/T-клеточной лимфоме назального типа. В подобных случаях ряд авторов предлагают ввести термин «экстраназальная NK/T-клеточная лимфома», что, возможно, найдет отражение в последующих классификация опухолей кроветворной тканей. С научно-практических позиций важна иммунологическая верификация варианта лимфомы с использованием широкого арсенала современных методов (иммуногистохимия, иммунофлюоресценция и др.), исследование всего спектра линиеспецифичных и дифференцировочных антигенов. Только после точной диагностики, стадирования опухолевого процесса возможно начало терапии. Дети с опухолями орбиты обращаются за помощью к офтальмологам, поэтому специалистам этой области следует включать в дифференциально-диагностический алгоритм опухолей орбиты не только солидные образования, но и лимфопролиферативные заболевания, поскольку тактика ведения таких больных имеет отличия.